原創(chuàng) 嶺北山人 嶺北山人 2024年11月12日 08:08 浙江
作者：嶺北山人
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11月1日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家醫(yī)保局辦公室、國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司、國(guó)家疾控局綜合司聯(lián)合發(fā)布通知，關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系的通知。這是自2023年41號(hào)文件發(fā)布以來(lái)，首次對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出的又一措施。
醫(yī)共體區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心
關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見中明確：以牽頭醫(yī)院為載體，建成遠(yuǎn)程會(huì)診、心電、影像、檢驗(yàn)、病理 “五大中心”，基層醫(yī)院將心電、影像等資料上傳至 “五大中心” 診斷，推行 “基層檢查，上級(jí)診斷，區(qū)域互認(rèn)” 服務(wù)模式。同時(shí)要求加強(qiáng)藥品耗材管理，實(shí)行統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送。整合縣域醫(yī)共體現(xiàn)有資源，合理建立人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)控、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)等管理中心。在提升區(qū)縣級(jí)中心醫(yī)院檢驗(yàn)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，打造區(qū)域檢驗(yàn)中心建設(shè)，升級(jí)設(shè)備、導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室管理體系、質(zhì)量控制體系搭建、完善區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)服務(wù)信息化。同時(shí)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)檢測(cè)整體服務(wù)能力，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉。這里所講的區(qū)域檢驗(yàn)中心，并不是獨(dú)立的第三方實(shí)驗(yàn)室，而是縣域檢驗(yàn)一盤棋的大工程，在提升中心醫(yī)院檢驗(yàn)?zāi)芰Φ耐瑫r(shí)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)建設(shè)，打造區(qū)域檢驗(yàn)中心的“超級(jí)檢驗(yàn)科”建設(shè)。綜合起來(lái)就是：硬件是基礎(chǔ)，互通是關(guān)鍵，質(zhì)控是核心，互認(rèn)是目標(biāo)。基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，一直是國(guó)家重視和關(guān)注的焦點(diǎn)。目前有5億農(nóng)村人口，從治未病的角度來(lái)看，早防早診早治以及慢病管理是重點(diǎn)。2023年3月由中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的文件《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》中明確，健全公共衛(wèi)生體系，加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。完善各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制能力和隊(duì)伍建設(shè)。構(gòu)建資源聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)一質(zhì)控、信息共享的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)，提升檢驗(yàn)檢測(cè)能力。
2022年12月，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于提前下達(dá)2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金預(yù)算的通知》，本次共提前下達(dá)公衛(wèi)補(bǔ)助資金616.05億元，相比2022年度的588.55億元，高出27.5億元。
2023年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為101萬(wàn)個(gè)。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.7萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.3萬(wàn)個(gè)。在2023年總診療量中，醫(yī)院 42.6 億人次（占44.6％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 49.4 億人次（占51.8％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療依然是主體。
在此次的醫(yī)共體建設(shè)中，強(qiáng)基層是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)的檢測(cè)能力，是打造區(qū)域檢驗(yàn)中心的根本。增加、更新、提升現(xiàn)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)設(shè)備，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，合規(guī)操作，全面質(zhì)量控制，才能提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)和服務(wù)能力。如果單純地將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有標(biāo)本送到中心檢測(cè)，而不從硬件、人員、質(zhì)量控制方面加大投入，那優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉將成為空話。疫情雖然已經(jīng)過(guò)去，但每次談起，依然讓人“心有余悸”。總結(jié)復(fù)盤之后，我們發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院依然是診療的主體，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和社會(huì)屬性，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必由之路，尤其在公共衛(wèi)生層面。如果只是簡(jiǎn)單的將檢驗(yàn)打包移交給第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，我想還會(huì)有無(wú)數(shù)個(gè)“張核子事件”。只有政府牽頭，明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，社會(huì)資本參與，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行，不改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心。41號(hào)文件指出，圍繞“縣級(jí)強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)活、村級(jí)穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”目標(biāo)，通過(guò)系統(tǒng)重塑醫(yī)療衛(wèi)生體系和整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)以城帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村和縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體，加快建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，依托縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，借助信息系統(tǒng)和冷鏈物流系統(tǒng)，為縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)縣、鎮(zhèn)、村全覆蓋，群眾在村衛(wèi)生室采集血樣，檢驗(yàn)標(biāo)本借助物流系統(tǒng)，規(guī)范程序流轉(zhuǎn)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或檢驗(yàn)中心，檢測(cè)完成后，結(jié)果直接在村衛(wèi)生室打印，檢驗(yàn)信息全縣聯(lián)網(wǎng)共享、互通互認(rèn)。減少大型設(shè)備重復(fù)投資，避免老百姓為檢驗(yàn)檢查來(lái)回奔波。緊密型縣域醫(yī)共體區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心建設(shè)，就是打破現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息孤島，在縣域內(nèi)建立衛(wèi)生健康信息共享平臺(tái)，推進(jìn)化驗(yàn)、影像等醫(yī)療資源共享，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。這是一個(gè)信息共享平臺(tái)，整合各醫(yī)共體成員單位的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和格式，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)能夠相互識(shí)別和讀取，實(shí)現(xiàn)信息互通。同時(shí)，也是一個(gè)醫(yī)療資源共享，建立檢驗(yàn)醫(yī)療資源共享中心，集中存儲(chǔ)和管理相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)和資料，制定資源共享的規(guī)范，明確醫(yī)療資源共享的條件和方式。成員單位可通過(guò)共享中心獲取其他單位的檢驗(yàn)醫(yī)療資料，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性和效率。信息平臺(tái)不是單純地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科聯(lián)通起來(lái)，重點(diǎn)是要實(shí)現(xiàn)資源的共享和信息的互通。更重要的是，對(duì)于中心醫(yī)院來(lái)講，從單純的管理一個(gè)科室，演變成管理整個(gè)區(qū)域的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。從這個(gè)層面來(lái)講，檢驗(yàn)信息化的賦能尤其重要，從區(qū)域所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備管理、人員管理、耗材管理、質(zhì)量控制管理，延伸至學(xué)習(xí)提升、培訓(xùn)考試、職稱晉升等一系列功能，才是真正的信息互聯(lián)互通。早在2006年，原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布過(guò)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知》。2010年7月國(guó)家又印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委也不斷發(fā)文，要求推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，國(guó)家衛(wèi)健委還表示，在2025年底二級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互通互認(rèn)。檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的前提，就是建立有效的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系。而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的設(shè)備不同、耗材不同、操作規(guī)范不一致、質(zhì)量控制參差不齊，這些都是制約互認(rèn)的關(guān)鍵因素。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，比較大的檢驗(yàn)科一般參加衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)，普通等級(jí)醫(yī)院參加各省臨檢中心定期的室間質(zhì)評(píng)。臨檢中心集中向參與實(shí)驗(yàn)室發(fā)放室間質(zhì)評(píng)樣本，實(shí)驗(yàn)室將結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)反饋給臨檢中心。由于室間質(zhì)評(píng)一般為半年開展一次，當(dāng)室間質(zhì)評(píng)發(fā)現(xiàn)無(wú)法接受的系統(tǒng)誤差時(shí)，實(shí)驗(yàn)室可能已經(jīng)發(fā)出了錯(cuò)誤的患者報(bào)告，這個(gè)間隔時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大。除此之外，很多檢測(cè)項(xiàng)目并沒有開展室間質(zhì)評(píng)。而作為縣域醫(yī)療一盤棋，做到檢驗(yàn)的同質(zhì)化，質(zhì)控就成為核心要素。如何在縣域內(nèi)搭建一套完善的質(zhì)量控制體系，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備狀態(tài)、質(zhì)控狀態(tài)、失控原因、危急值報(bào)告等一系列因素標(biāo)準(zhǔn)化，就成為能否達(dá)到最終互認(rèn)的核心要素。在縣域內(nèi)植入質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理，就是區(qū)域檢驗(yàn)中心能否成功的關(guān)鍵。
2023年11月7日，國(guó)家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會(huì)，就全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通共享三年攻堅(jiān)行動(dòng)為主題，重點(diǎn)介紹推進(jìn)互通共享三年攻堅(jiān)行動(dòng)的有關(guān)情況進(jìn)行介紹。其中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的檢驗(yàn)檢查結(jié)果互通互認(rèn)問題，再次提上議程。2022年2月14日，國(guó)家衛(wèi)健委四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法的通知》，滿足國(guó)家級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并參加國(guó)家級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，互認(rèn)范圍為全國(guó)。滿足地方質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并參加地方質(zhì)控組織質(zhì)量評(píng)價(jià)合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，互認(rèn)范圍為該質(zhì)控組織所對(duì)應(yīng)的地區(qū)。不同地區(qū)通過(guò)簽署協(xié)議，共同開展檢查檢驗(yàn)互認(rèn)工作的，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門共同組建或者指定質(zhì)控組織開展相關(guān)工作。參加相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)并合格的，互認(rèn)范圍為協(xié)議地區(qū)。文件要求，所稱檢驗(yàn)結(jié)果，是指對(duì)來(lái)自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，所得到的數(shù)據(jù)信息。檢查檢驗(yàn)結(jié)果不包括醫(yī)師出具的診斷結(jié)論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)標(biāo)志統(tǒng)一為HR。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加各級(jí)質(zhì)控組織開展的質(zhì)量評(píng)價(jià)并合格的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注其相應(yīng)的互認(rèn)范圍+互認(rèn)標(biāo)識(shí)。如：“全國(guó)HR”、“京津冀HR”、“北京市西城區(qū)HR”等。未按要求參加質(zhì)量評(píng)價(jià)或質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得標(biāo)注。
目前，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，不同醫(yī)院的信息系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)質(zhì)控水平不盡相同，特別是部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息基礎(chǔ)設(shè)施尚不完備，導(dǎo)致醫(yī)療信息互通存在一定障礙。部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果“不能認(rèn)、不愿認(rèn)、不敢認(rèn)”，有技術(shù)原因也有利益考量。一方面，各家臨床檢驗(yàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備不完全一致，質(zhì)量控制水平額不同，實(shí)行互通互認(rèn)也會(huì)帶來(lái)一些差錯(cuò)和糾紛。另一方面，檢查檢驗(yàn)是醫(yī)院的一塊收入來(lái)源，推行互認(rèn)之后影響醫(yī)院的利益。推進(jìn)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)互通，必須健全跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)、跨部門協(xié)同機(jī)制，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享。統(tǒng)一技術(shù)、統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加快打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息壁壘。醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)互通，對(duì)醫(yī)檢結(jié)果的準(zhǔn)確性提出了更高要求。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要對(duì)出具的報(bào)告負(fù)起責(zé)任，相關(guān)部門也要建立責(zé)任的溯源追究制度，防止產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和法律責(zé)任難以厘清的問題。而在緊密型醫(yī)共體區(qū)域檢驗(yàn)中心的大背景下，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，從根本上可以減少重復(fù)檢查的次數(shù)，從而降低醫(yī)保的支出，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，這是檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的根本。只有減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，節(jié)約醫(yī)保基金，醫(yī)共體才能獲得醫(yī)保結(jié)余。要將各項(xiàng)費(fèi)用考核指標(biāo)的管控作為醫(yī)院管理工作的重心之一，要求合理治療、合理檢查、合理用藥，減少大處方、大檢查，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。緊密型縣域醫(yī)共體的推進(jìn)，區(qū)域檢驗(yàn)中心建設(shè)將迎來(lái)較大的市場(chǎng)機(jī)遇。在縣域檢驗(yàn)一盤棋的背景下，醫(yī)藥器材的采購(gòu)、 配送、管理、結(jié)算也會(huì)一體化。集約化供應(yīng)，會(huì)打破現(xiàn)有的市場(chǎng)格局，一大批小的經(jīng)營(yíng)企業(yè)將面臨危機(jī)。但在集約化背景下，統(tǒng)一供應(yīng)，有助于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)成本，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，提升檢驗(yàn)?zāi)芰Γ档蜋z驗(yàn)成本，增加檢驗(yàn)收入，也會(huì)成為受益點(diǎn)之一。總的來(lái)講，緊密型縣域醫(yī)共體的推進(jìn)，可以降低政府對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的投入，減少重復(fù)檢查，節(jié)約醫(yī)保資金。也可以讓老百姓在家門口享受便捷而又高等級(jí)的檢驗(yàn)服務(wù)。醫(yī)共體區(qū)域檢驗(yàn)中心作為政府的一把手工程，也是一項(xiàng)民生工程，必將改變整體的醫(yī)療環(huán)境，也會(huì)改變醫(yī)療市場(chǎng)的格局。
